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灯油配達注文フォーム

フォーム01
*は必須項目です。


*配達エリア
小諸市
佐久市
御代田町
軽井沢町
佐久穂町
小海町
南牧村
北相木村・南相木村
川上村
*お名前 例:塩沢太郎
*メールアドレス 例:info@shiosawa.jp
郵便番号 例:3842306
*住所
*電話番号
 ※ご連絡が取れやすい番号
 ※携帯電話 可
例:0268636155
*配達希望日 午前午後  例:2017/07/31
*ご注文内容 タンク満タン
タンクリットル
ポリ缶※5缶以上でお願いします。
金額指定円分
*お支払い方法 現金(給油時にお支払い)
現金 or クレジットカード(後日、オートライフ塩沢店舗にてお支払い)
お支払い店舗 オートライフ塩沢
口座引落(登録済)
口座引落(未登録)
※金融機関の口座振替依頼書の記入が必要となります。
    
0120-940-115までお問い合わせください。
その他
備考
※不明点・内容の確認等、こちらからご連絡することがあります。
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